La reprise de traitements prothétiques

Article paru dans l'Information Dentaire n°14 - 7 avril 2021

La reprise de traitements prothétiques est une partie importante de l’activité d’un chirurgien-dentiste. La réfection de restaurations prothétiques fixées intervient pour diverses raisons d’ordre esthétique, fonctionnel ou encore biologique. Cet acte, parfois délicat, peut entraîner une certaine anxiété chez le praticien. En effet, devant la dépose d’une couronne, de multiples questions apparaissent : quel est son mode d’assemblage ? Est-elle monobloc (type Richmond) ou en deux parties ? Avec quels matériaux a-t-elle été conçue ?

Avec l’évolution constante des techniques et des matériaux, une multitude de possibilités sont retrouvées en bouche et nécessitent une analyse précise avant l’intervention. L’adaptation des techniques de dépose, principalement dans le choix du matériel, est alors un gage de sérénité pour le praticien (fig. 1).

Fig. 1 . Coffret de dépose et de retouches "Kit Cut".

QUESTIONS 

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Il est difficile d'estimer précisément la durée de vie des couronnes prothétiques car elle dépend de facteurs très variés, de la singularité de chaque patient (hygiène bucco-dentaire, régime alimentaire, schéma occlusal…) aux performances du praticien en passant par les matériaux et les modes d’assemblage.

Burke et al. ont analysé la survie de plus de 47 000 couronnes sur une période de dix ans (1992 à 2002 en Angleterre et au Pays de Galles). Ils ont montré que les couronnes métalliques avaient le taux de survie le plus élevé (68 %), devant les couronnes céramo-métalliques puis les couronnes tout céramique (48 %), tout en gardant à l’esprit que de nombreux facteurs, autres que le matériau, influençaient également le résultat [1, 2]. Plus récemment, Sailer et al. ont examiné plus précisément la survie des couronnes unitaires tout céramique. La survie à cinq ans de la majorité des coiffes tout céramique est similaire à celle des couronnes céramo-métalliques (95,7 %), encore considérées comme le gold standard [3]. En ce qui concerne les prothèses implantaires, la survie des couronnes unitaires rapportée est de 96,3 % à cinq ans pour atteindre 89,4 % à dix ans [1].

Les données des couronnes céramiques sont amenées à évoluer favorablement avec l’essor des zircones monolithiques qui permettront certainement de réduire les échecs par fracture de la céramique cosmétique. La pérennité de la coiffe prothétique peut donc être interrompue par des multiples causes (reprise carieuse, défaut d’adaptation …). Le praticien est alors contraint d’abréger la durée de vie de la restauration prothétique en réalisant sa dépose dans un objectif de conservation de l’organe dentaire sous-jacent et ainsi favoriser le pronostic à long terme de cette dent. Il en est de même lors de réinterventions sur les suprastructures implantaires où l’objectif de la dépose sera de préserver l’implant lui même et de rétablir une situation pérenne.

 

2// 

Plusieurs approches de dépose de couronnes implantaires scellées sont décrites dans la littérature [4]. Dans la situation clinique décrite par la figure 2, le choix s’est porté sur un protocole traditionnel d’accès au puits de vissage par fraisage progressif de la couronne. La présence d’alliages non précieux, constituant la chape de la couronne céramo-métallique, demande d’utiliser une instrumentation adaptée afin de retirer efficacement une quantité importante de matière. Tout d’abord, l’utilisation d’une fraise diamantée (de type 4ZR) pour la partie cosmétique diminue le risque de projection d’éclats de céramique par rapport à une fraise diamantée classique gros grains. Une fois cette céramique enlevée, le fraisage de la partie métallique à l’aide de fraises de type transmétal (H4MCL) permet d’atteindre le puits de vissage du pilier implantaire. Il faudra veiller à une irrigation abondante (50 ml/min) qui permettra le refroidissement correct et l’élimination des débris métalliques.

Une fois la vis implantaire atteinte, la dépose de la suprastructure par dévissage est effectuée et, dans le cas de coiffe en secteur esthétique, une couronne provisoire transvissée en résine est réalisée en temporisation.


2a. Situation initiale de la couronne céramo-métallique implantaire scéllée en place de 21, à déposer pour cause d'inadaptation du joint cervical.

b. Elimination de la partie cosmétique (fraise 4ZR).
c. Elimination de la chape métallique (fraise H4MCL).
d. Elimination du composite du puits de vis (fraise 4COMP).
e. Couronne provisoire résine transvissée en temporisation.

 

3// 

La technique la moins traumatique et la plus sûreest la réalisation par fraisage d’une rainure aux dépens de la restauration, ce qui évite de léser les structures dentaires sous-jacentes [4]. Ce protocole, courant pour les coiffes céramo-métalliques, est à nuancer pour les couronnes en zircone, a fortiori lorsqu’elles sont collées.

Une enquête de l’Association Dentaire Américaine auprès de 277 praticiens indique que lors de la dépose de couronnes en zircone, 51 % utilisent des fraises diamantées gros grains, 43 % des fraises spécifiques pour la zircone, 27 % des fraises diamantées grains fins et 23 % des instruments manuels. Selon ces praticiens, cet acte reste le principal inconvénient des restaurations en zircone [5]. La dépose des coiffes en zircone est principalement réalisée par usure totale de la pièce prothétique, car l’ouverture par un instrument manuel dans une rainure vestibulaire reste complexe.

Les différents types de fraises diamantées sont plus efficaces sur la zircone que celles en carbure de tungstène. Ainsi, l’utilisation de fraises diamantées spécifiques (du type 4ZR/4ZRS, Komet) permet une dépose plus efficiente des restaurations tout céramique dans la pratique quotidienne (fig. 3). En effet, les instruments rotatifs diamantés spécialement conçus pour la dépose d’éléments en zircone semblent plus efficaces que les fraises diamantées traditionnelles. Ces fraises possèdent des particules de diamant liées de manière forte, ce qui les rend plus actives et plus durables. Les instruments diamantés traditionnels s’usent rapidement lors de la découpe de restaurations monolithiques en céramique. Il faut noter que l’utilisation de plusieurs fraises est parfois nécessaire, augmentant ainsi les coûts et le temps de l’intervention. De plus, l’utilisation d’instruments usés provoque une augmentation de la production de chaleur et, avec certaines fraises non spécifiques, la production d’étincelles peut être accrue. De plus, l’utilisation de fraises peu performantes augmente la pression sur les rotors des instruments rotatifs, accélérant leur usure.


3a. Fraises spécifiques pour le fraisage des céramiques (4ZR et 4ZRS).
b. Liaison spécifique des diamants sur la fraise 4ZR.
c. Positionnement de la fraise 4ZR pour la réalisation de la rainure vestibulaire.
d. La partie travaillante plus courte de la fraise 4ZRS est adaptée pour la séparation des couronnes céramiques.

Lors de situations plus spécifiques telles que la préparation d’une cavité d’accès à travers une couronne zircone, dans un but de traitement endodontique, le fraisage est réalisé de manière plus sûre avec un diamant fin, en raison de la réduction de l’écaillage des bords [5].
 

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Etienne Lefrançois

AHU, Université de Rennes 1

Xavier Ravalec

MCU-PH, Université de Rennes 1